別記様式(第3条関係)

廃止・休止・再開届出書

年　　月　　日　
　(宛先)伊勢市長
住所　　　　　　　　　　　　　
事業者(所在地)　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
(名称及び代表者氏名)　　　　　

　次のとおり事業の廃止(休止・再開)をしますので届け出ます。

　	事業所番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
廃止(休止・再開)事業所	名称	
	所在地	
廃止・休止・再開年月日	　　　　年　　月　　日	
廃止・休止の理由		
1　現に当該事業を受けている者に対する措置
2　現に当該事業を受けている者の氏名、連絡先、受給者証番号及び引き続き当該事業に相当するサービスの提供を希望する旨の申出の有無
3　引き続き当該事業に相当するサービスの提供を希望する者に対し、必要な計画相談支援及び障害児相談支援を継続的に提供する他の事業所の名称
(廃止・休止の場合のみ)		
休止予定期間	　　　年　月　日～　　　年　月　日	
　注
　１　事業の再開に係る届出にあっては、当該事業に係る従業者の勤務の体制及び勤務形態が休止前と異なる場合には、勤務体制・形態一覧表を添付してください。
　２　再開の日から10日以内に届け出てください。
　３　廃止・休止の日の１月前までに届け出てください。