様式第12号(第6条関係)
道路工事届出書
　　年　　月　　日

　(宛先)伊勢市消防長

届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　(電話　　番)
氏名　　　　　　　　　　　	
工事予定日時	自
至	
路線及び箇所	　	
工事内容	　	
現場責任者氏名	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A4とする。
　　　2　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　3　※印の欄は記入しないこと。
　　　4　工事施工区域の略図を添付すること。