様式第21号(第17条関係)
危険物	製造所
貯蔵所
取扱所	変更届出書	

　　年　　月　　日

　(宛先)伊勢市長

届出人住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	電話　　　　番　	
	氏名	　	
設置場所	　	
許可年月日	　	完成検査年月日	　	
許可番号	　	完成検査番号	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
危険物の類・品名・最大数量	　	指定数量の　　　　倍	
危険物の貯蔵又は取扱方法の概要	　	
変更の内容	　	
変更の理由	　	
着工予定期日	　	完成予定期日	　	
その他必要事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　1　この用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とすること。
　　　2　設置者欄には法人にあってはその名称、代表者の氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。