様式第22号(第18条関係)
危険物施設災害(事故)発生届出書
　　年　　月　　日
　　(宛先)伊勢市消防長
届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
発生日時	　年　月　日	午前
午後	　時　分	鎮火日時	　年　月　日	午前
午後	　時　分	
発生場所	所在地	電話　　　　番　	
	事業所名	　	
	代表者職名	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	類・品名・最大数量	
許可年月日	　　年　　月　　日	完成検査年月日	年　　月　　日	
許可番号	第　　　　　　号	完成検査番号	第　　　　　　号	
発生時(前)の作業の実態	　	
原因	　	
消火方法
消火器具	　	
死傷者	　	
損害	焼失(損)面積	　	
	焼失危険物	　	
	損害見積額	建物　　円	内容物　　円	危険物　　円	計　　円	
危険物保安監督者	選任	有無	職、氏名、年齢経験年数	　	甲
乙類	
	立合	有無				
今後の対策	　	
備考　1　配置図及び災害状況を明らかにした図、写真等を添付すること。
　　　2　死傷者多数の場合の職、氏名、年齢、程度、原因等は別記のこと。
　　　3　この用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とする。