様式第19号(第15条関係)
危険物製造所等	設置
変更	許可申請取下書	
　　年　　月　　日

　(宛先)伊勢市長

住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　	

　　　年　　月　　日付け	　　　　　　　　　丁目　　番　　号	
	　　　　市　　　　町
　　　　郡　　　　村	　　　　　番地の危険物製造所の	
設置
変更	許可申請を下記の理由により取り下げます。	
記	
注　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
備考　用紙の大きさは日本産業規格A列4番とする。