様式第23号(第19条関係)
危険作業開始の届出書
　　年　　月　　日
　(宛先)伊勢市消防長
住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
許可年月日	　	許可番号	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
危険物の類・品名・最大数量	　	指定数量の　　倍	
作業場所	　	
作業期間	自　　　年　　月　　日　　至　　　年　　月　　日	
作業の概要	　	
設備	加熱	　	
	電気	　	
	消火	　	
作業責任者住所氏名	　	
工事請負者住所氏名	　	
その他必要事項	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
注　1　この届出書は、作業開始3日前までに届出すること。
　　2　設置者欄には、法人にあってはその名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　3　※欄は記入しないこと。
備考　用紙の大きさは、日本産業規格A列4番とすること。