様式第４号（第８条関係)

伊勢市公共下水道デザインマンホール蓋図柄使用実績報告書

　　年　　月　　日

（宛先）伊勢市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は団体の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

伊勢市公共下水道デザインマンホール蓋図柄使用の承認を受けた内容について、次のとおり使用実績を報告します。

使用マンホール
蓋　図　柄　名		
承　認　番　号		
使用目的
及び
使用方法		
製　　作　　物		
使用数量		
連絡先	(担当者)
(電　話)	
※	商品等完成品を１部（１品）提出してください。
※	完成品の提出が困難なものについては、その形状等が分かる写真を提出してください。