様式第１号（第４条関係)

伊勢市公共下水道デザインマンホール蓋図柄使用承認申請書

　　年　　月　　日

（宛先）伊勢市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名又は団体の名称
　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

伊勢市公共下水道デザインマンホール蓋図柄を次のとおり使用したいので、申請します。

使用マンホール
蓋　図　柄　名		
使用目的
及び
使用方法		
使用期間	　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
使用数量		
連絡先	(担当者)
(電　話)	
添　付　書　類	商品等を販売する場合は、次の添付書類を提出すること。
１　企画書（商品名、材料、種類、サイズ、製造場所、販売価格、販売場所、図案、レイアウト、原稿等）
２　その他参考となるもの