様式第10号（第12条関係）
保有個人情報開示請求書
年　　月　　日
（宛先）（実施機関）
〒　
住所又は居所
請求者　　 氏  名　　　　　　
電話番号

個人情報の保護に関する法律第77条第１項の規定に基づき、次のとおり保有個人情報の開示を請求します。
１　開示を請求する保有個人情報
	
２　開示の実施方法等
窓口での実施	ア　実施方法
□　閲覧、視聴等
□　写しの交付
イ　実施の希望日　　　年　　　月　　　日	
写しの送付	□紙　　□光ディスク	
３　本人確認等
ア　開示請求者　　　　□　本人　　□法定代理人　　□任意代理人	
イ　請求者本人確認書類
□運転免許証　　
□個人番号カード又は住民基本台帳カード（住所記載のあるもの）
□在留カード、特別永住者証明書又は特別永住者証明書とみなされる外国人登録証明書
□その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
※請求書を送付して請求をする場合には、加えて住民票の写し等を添付してください。	
ウ　本人の状況等（法定代理人又は任意代理人が請求する場合にのみ記載してください。）
(ア)　本人の状況　　□未成年者（　　　年　　月　　日生）　　□成年被後見人
□任意代理人委任者
(イ)　本人の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(ウ)　本人の住所又は居所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
エ　法定代理人が請求する場合、次のいずれかの書類を提示し、又は提出してください。
□戸籍謄本 　□登記事項証明書　　□その他（　　　　　　　）	
オ　任意代理人が請求する場合、次の書類を提出してください。
　□委任状 　　□その他（　　　　　　　）	
　備考　
　 １　「開示を請求する保有個人情報」の欄は、保有個人情報を特定できるような情報を具体的に記載してください。
　 ２　「開示の実施方法等」の記載は任意ですので、開示決定後に申し出ることもできます。（記載していただいても、希望する方法等により開示が実施できない場合も同様となります。）
３　□のある欄は、該当する項目の□にレ点を付してください。
　 ４　住民票の写し、戸籍謄本、登記事項証明書及び委任状は、開示請求の前30日以内に作成されたものに限ります。また、これらについては、複写物は認められません。

次の欄は記入しないでください。
【事務処理欄】
所管課	受付年月日（受付印）	備考	
部
課
電話番号