様式第1号(第4条関係)
　　年　　月　　日

老人福祉センター使用許可(免除)申請書
　(宛先)伊勢市長
申請者　住所
電話
氏名　　　　　　　　　　　　　
  　　  　　　　　　　　　　       (名称及び代表者)

　下記のとおり二見老人福祉センターを使用したいので、許可されますよう申請します。なお、許可の上は、老人福祉センターの使用に関する諸規定を遵守いたします。

記
使用責任者	　	
使用期間	年　　月　　日　　曜から
年　　月　　日　　曜まで(　　日間)	
使用時間	午前・午後　　　時　　　分　から　午前・午後　　　時　　　分	
使用目的	　	
使用場所
その他
使用料	区分	○印	※金額	※免除	備考	
	集会室	　	円	　	　	
	教養娯楽室	　	　	　	　	
	調理実習室	　	　	　	調理実習器具を
使用する・使用しない	
	機能回復訓練室	　	　	　	　	
	運動指導室	　	　	　	　	
	生活相談室	　	　	　	　	
	冷暖房	　	　	　	　	
	その他	　	　	　	使用するもの
照明・音響・パーティション・
ざぶとん　　枚・いす　　台・
長机（脚長　　台・脚短　　台）	
　	使用料合計	　	　	　	　	
※印は記入しないでください。