様式第12号（第10条関係）
　年　　月　　日

　　（宛先）伊勢市長

　　　　　　　　　　　　　　　　報告者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人又は組合の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

専用水道施設使用報告書

　設置している水道施設が専用水道に該当することになったので、伊勢市専用水道及び簡易専用水道に関する規則第10条の規定により関係書類を添えて報告します。
水道施設	所在地		
	名称		
布設年月		
該当するに至った年月日		
該当するに至った経過		
添付書類
　水道法第33条第１項に規定する専用水道布設工事の設計確認の申請書の添付書類に準じた書類