様式第14号（第12条関係）
　年　　月　　日

　　（宛先）伊勢市長

　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人又は組合の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

専用水道廃止等届出書

　専用水道を廃止（休止）したので（専用水道に該当しなくなったので）、伊勢市専用水道及び簡易専用水道に関する規則第12条の規定により次のとおり届け出ます。
水道施設	所在地		
	名称		
確認年月日及び番号又は施設使用報告年月日		
廃止等の年月日		
廃止等の理由