様式第１号（第２条関係）

　年　　月　　日

　　（宛先）伊勢市長

　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人又は組合の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

専用水道布設工事設計確認申請書

　専用水道の布設工事を実施したいので、水道法第33条第１項の規定により関係書類を添えて申請します。
水道施設名		
水道事務所	名称		
	所在地