様式第４号（第３条関係）
　年　　月　　日

　　（宛先）伊勢市長

　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人又は組合の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

記載事項変更届出書

　専用水道布設工事設計確認申請書の記載事項を次のとおり変更したので、水道法第33条第３項の規定により届け出ます。
水道施設名		
変更の内容	変更事項	変更前	変更後	

			
変更年月日		
変更の理由