様式第５号（第４条関係）
　年　　月　　日

　　（宛先）伊勢市長

　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人又は組合の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

給水開始届出書

　専用水道の給水を開始するので、水道法第34条第１項において準用する同法第13条第１項の規定により関係書類を添えて届け出ます。
水道施設名		
確認の年月日及び番号		
着工年月日		
完成年月日		
給水開始年月日		
添付書類
　１　水質検査結果書の写し
　２　水道施設検査報告書の写し