様式第６号（第５条関係）

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　（宛先）伊勢市長

　　　　　　　　　　　　　　　　報告者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人又は組合の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

水道技術管理者設置（変更）報告書

　水道技術管理者を設置（変更）したので、伊勢市専用水道及び簡易専用水道に関する規則第５条第１項の規定により関係書類を添えて報告します。
水道施設名		
確認の年月日及び番号		
水道技術管理者の氏名	変更前		
	変更後		
資格	水道法施行令第７条第１項第　号
水道法施行規則第14条第　号	
設置（変更）年月日		
添付書類
　１　水道技術管理者の履歴書
　２　水道技術管理者の資格を有することを証する書類