別紙
水道施設検査報告書

検査員	（資格）　　　　　 （職）　　　　　　（氏名）　　　　　　　　　　印	
工事		新　設
増　設　　工　事
改　造	
工期	着工　　　年　　　月　　　日　　　　　竣工　　　年　　　月　　　日	
検査期間	　　　年　　　月　　　日　　　　　～　　　　　年　　　月　　　日	
検査項目	検　　査　　結　　果	摘　要	
	項　　　　　　目	検査結果		
能力検査	容量は充分か
機械器具の性能は充分か
ろ過砂は規定ふるいわけか
揚水量は充分か			
耐力検査	資材は適格か
コンクリート強度は充分か
配筋はよいか
管の水圧試験は合格か			
漏水検査	コンクリート部位はよいか
送配水管部位はよいか
18時間以上滞水時の水位低下はあるか			
汚染検査	クロスコネクションはないか

塩素の消費状況はよいか			
その他の検査	流量に異常な影響はないか

圧力に異常な影響はないか			
総合結果