様式第15号（第13条関係）
　年　　月　　日

　　（宛先）伊勢市長

　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人又は組合の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

簡易専用水道設置届出書

　簡易専用水道を設置したので、伊勢市専用水道及び簡易専用水道に関する規則第13条第１項の規定により関係書類を添えて報告します。
簡易専用水道
設置者等	氏名		
	住所		
簡易専用水道を設置した
構造物	名称		
	所在地		
設置
建築物	用　　　途	構　造	階　数	延　床　面　積	
				m2	
				ビル管理法による
特定建築物の届出	有・無	
						
受水槽	設 置 位 置	構　造	形状寸法	設 置 数	容　　　量	
					総容量　　　　　m3
有効容量　　　　　m3	
						
高置水槽
圧力水槽					総容量　　　　　m3
有効容量　　　　　m3	
施設の利用
状況	使用開始
年　月　日	一日平均利用者数	一日平均使用水量	受　水　水　道　名	
						
備　考	消 毒 施 設　　　　　　有　・　無	
添付書類
　１　簡易専用水道の施設の配置及び系統を明らかにした図面
　２　受水槽の周囲の構造物の配置を明らかにした平面図