様式第19号（第15条関係）
　年　　月　　日

　　（宛先）伊勢市長

　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人又は組合の場合は、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名

簡易専用水道廃止等届出書

　簡易専用水道を廃止（休止）したので（簡易専用水道に該当しなくなったので）、伊勢市専用水道及び簡易専用水道に関する規則第15条において準用する同規則第12条の規定により次のとおり届け出ます。
水道施設	所在地		
	名称		
設置届出年月日		
廃止等の年月日		
廃止等の理由