記　入　例

様式第１号（第７条関係）　　　
令和 X年XX月XX日
（宛先）伊勢市長
　　住所　 伊勢市○○町1234　　
申請者　氏名　 　　伊勢　太郎  　　　
 電話　  090-1234-XXXX  　

伊勢市生ごみ処理機等購入費補助金交付申請書兼請求書

　伊勢市生ごみ処理機等購入費補助金の交付を申請します。

上限３万円、千円未満切り捨てとなるため
例　本体価格55,000円（税込）の場合
55,000÷2＝27,500　→27,000円となります。

１　申請内容　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
交付申請額	（Ａ×1/2＋Ｂ×1/2）　　　　　27,000　円	
購入価格	処理機	（Ａ）　　　　　　　　55,000　円（税込み）	
	処理容器	（Ｂ）　　　　　　　　　　　　円（税込み）	
購入年月日	令和X 年　X月　XX日	年　　月　　日	
設置場所	（申請者住所と同じ場合は、記入不要）
伊勢市　　　　　　　　　　	

２　振込先
金融機関名	支店名	預金種別	口座番号	口座名義人	
伊勢志摩　　銀行
信用金庫
農協
信漁連	伊勢支店	普通

当座	12345XX	フリガナ	
				ｲｾ ﾊﾅｺ
伊勢　花子	

３　申請者と口座名義人が異なる場合は、下記により委任すること。
記
　　上記口座名義人を代理人として、補助金の受領を委任します。

伊
勢

　　委任者　住所　伊勢市○○町1234　　
（申請者）氏名　伊勢　太郎　　　㊞　　

花伊
子勢

受任者　住所　伊勢市○○町1234　　
（口座名義人）氏名　伊勢　花子　　　㊞　　

同じ苗字でも違う印鑑を押印する

《申請にあたっての注意点》

① 本体価格2,000円以上（税込）が対象です。
② 交付申請額は本体価格（税込）の１／２、千円未満切り捨てした額で、
上限は30,000円です。付属品として購入したものは対象外です。
③ 購入日の翌日から起算して60日以内に申請してください。
④ 交付申請額は訂正できません。間違えた場合は、申請書を書き直して
ください。（空欄で提出いただいても結構です）
⑤ 添付書類と一緒に申請してください。

● 領収書（原本）
● 生ごみ処理機を設置している（利用状況を示す）写真
● 誓約書（様式第2号）

《添付書類》